Un importante studio per la riduzione di ospedalizzazione e mortalità nei pazienti con scompenso cardiaco e fibrillazione atriale

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La Ablazione di fibrillazione atriale è una strategia terapeutica  migliore di quella farmacologica anche nei pazienti con scompenso cardiaco?  Ebbene sì, come dimostra un recente lavoro, pubblicato  in questi giorni sul New England Journal of Medicine.

Questo studio ha dimostrato come la ablazione di fibrillazione atriale risulta essere una scelta terapeutica vincete e superiore a quella farmacologica anche nella categoria di pazienti con scompenso cardiaco, prima considerati dei candidati non sempre ottimali.

Lo studio in questione ha randomizzato 363 pazienti (179 nel gruppo ablazione e 184 nel gruppo terapia medica) affetti da fibrillazione atriale persistente o parossistica, scompenso cardiaco (Classe NYHA II, III o IV) e una frazione di eiezione del 35% o inferiore. I pazienti inclusi dovevano avere recidive di fibrillazione atriale nonostante farmaci antiaritmici o effetti collaterali intollerabili o un o una riluttanza all’assunzione dei farmaci. Tutti i pazienti avevano ricevuto un impianto di defibrillatore.

I pazienti sono stati randomizzati, a ricevere una terapia medica o ad essere sottoposti a una ablazione transcatetere con la tecnica preferita dall'operatore. La terapia medica prevedeva il tentativo di mantenere il ritmo sinusale o di mantenere una frequenza cardiaca tra i 60 e gli 80 bpm a riposo (o 90-115bpm durante esercizio moderato). Lo scopo della procedura di ablazione era l’isolamento di tutte le vene polmonari e il ripristino del ritmo sinusale. Nel  corso della procedura altre linee di lesione potevano essere effettuate a discrezione degli operatori.

L’endpoint principale dello studio, un composito di morte per qualsiasi causa o ospedalizzazione per scompenso cardiaco ha dimostrato una incidenza di eventi significativamente inferiore nel gruppo di pazienti trattato con ablazione transcatetere (28,5% versus 44,6%).

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La analisi delle curve di Kaplan-Meier si nota come i benefici a favore dell’ablazione si manifestino, sia per l’endpoint composito sia per la sola ospedalizzazione, già ad un solo anno di follow-up.

È interessante notare come la procedura di ablazione ha anche indotto a 60 mesi un miglioramento della frazione di eiezione, con un incremento del del 7,3% nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica e del 10,1% in quelli con fibrillazione atriale persistente.

Dai risultati emerge inoltre come le procedure di ablazione si siano limitate all’isolamento delle vene polmonari nella grande maggioranza dei pazienti e solo nel 5% dei casi siano state realizzate lesioni lineari accessorie. Nel 24% dei casi l’ablazione è stata ripetuta in una seduta successiva, a un intervallo medio di 427 giorni.

Dal monitoraggio degli ICD si è rilevato  che a 60 mesi il  63,1% dei pazienti sottoposti ad ablazione erano in ritmo sinusale rispetto al solo 21,7% di quelli trattati con terapia medica.

Questo studio dimostra come l’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale è superiore alla terapia medica nel prevenire decessi e ospedalizzazioni nei pazienti con scompenso cardiaco.

La analisi dei sottogruppi evidenza che   beneficiano della terapia ablativa in misura sostanzialmente sovrapponibile sia i pazienti  affetti da fibrillazione atriale parossistica che quelli affetti da fibrillazione atriale persistente e che beneficiano della terapia ablativa I pazienti in classe NYHA II e III.

Inoltre, è evidente dall’analisi dei sottogruppi che i pazienti maggiormente compromessi, cioè quelli con frazione di eiezione inferiore al 25% , non beneficiano della terapia ablativa.

 

Nassir F. Marrouche, et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018;378:417-27.

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